Gegevens aanvrager
voorletters achternaam
straat
postcode woonplaats
nationaliteit geboortedatum (dd-mm-jaar)
beroep werkgever


premiebetaling
gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand
gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij
machtiging automatische incasso   ja   nee
bankrekening

gewenste ingangsdatum


omstandigheden
ligging woonhuis als boven
anders t.w.
vrijstaand halfvrijstaand tussenwoning
bouwaard steen / hard hout
anders t.w.
begane grondvloer hout beton
anders t.w.
bouwjaar
gebruik partikuliere bewoning onderverhuur
kamerverhuur anders t.w.
onderhoudstoestand goed matig slecht
bedrijfsuitoefening geen anders t.w.
bijgebouwen garage schuur
anders t.w. aangebouwd op meter afstand
gebruik naaste panden


verzekerde bedragen
computerapparatuur
video / hifi
verzamelingen
antiek
kunst/sieraden
overige inboedel 

totaal te verzekeren

gewenste dekking uitgebreid     extra uitgebreid    meest uitgebreid

loopt op dit moment voor dit risico ook elders een polis ja, bij
nee

hebt u ooit inboedel schade gehad?
Zo ja graag onderaan toelichten
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of
op beperkende voorwaarden voortgezet
werd door u al eerder een inboedelverzekering afgesloten
indien ja, bij verzekeraar
van
tot
onder nummer
toelichting