Gegevens aanvrager
voorletters
achternaam
straat
postcode
woonplaats
nationaliteit
geboortedatum
(dd-mm-jaar)
beroep
werkgever
premiebetaling
gewenste premiebetaling eens per
jaar
halfjaar
kwartaal
maand
gewenste premiebetaling via
intermediair
verzekeringmaatschappij
machtiging automatische incasso
ja
nee
bankrekening
gewenste ingangsdatum
gewenste dekking
gezin
samenwonend
alleenstaand
eigen risico
geen
€ 155,- voor kinderen
verzekerde bedrag
€ 500.000
€ 1.000.000
€ 1.250.000
bent u ooit aansprakelijk gesteld?
nee
ja (graag onderaan toelichten)
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of
op beperkende voorwaarden voortgezet
nee
ja (graag onderaan toelichten)
werd door u al eerder een aansprakelijkheidsverzekering afgesloten
nee
ja
indien ja, bij verzekeraar
van
tot
onder nummer
toelichting